Заявление лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином, о назначении ежемесячной компенсационной выплаты







Скачать 200.58 Kb.
НазваниеЗаявление лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином, о назначении ежемесячной компенсационной выплаты
страница1/3
Дата публикации23.04.2015
Размер200.58 Kb.
ТипДокументы
p.120-bal.ru > Документы > Документы
  1   2   3



(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО

УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ, О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

1. _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего уход)


Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №





Принадлежность к гражданству:

_____________________________________________________________________________________

(указывается гражданство лица, осуществляющего уход)
проживающий (ая) в Российской Федерации:


адрес места жительства







адрес места пребывания







адрес фактического проживания







номер телефона







Наименование документа, удостоверяющего личность




Серия, номер




Дата выдачи




Кем выдан




Дата рождения




Место рождения





В настоящее время: (сделать отметку в соответствующих квадратах)





не работаю,




работаю;







не являюсь,




являюсь

получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации;




не получаю,




получаю

пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19.04.1991 № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации».


Осуществляю с ______________уход за нетрудоспособным гражданином

(дата)


___________________________________________________________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество нетрудоспособного гражданина, за которым осуществляется уход)
который относится к следующей категории: (сделать отметку в соответствующем квадрате)




инвалид I группы




престарелый, нуждающийся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе




ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет




престарелый, достигший возраста 80 лет


2. Представитель (доверенное лицо)

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя)


адрес места жительства







адрес места пребывания







адрес фактического проживания







номер телефона






Наименование документа, удостоверяющего личность




Серия, номер




Дата выдачи




Кем выдан







Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя




Серия, номер




Дата выдачи




Кем выдан




3. ПРОШУ назначить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26.12.2006 № 1455 «О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами» ежемесячную компенсационную выплату в связи с осуществлением ухода за нетрудоспособным гражданином. Выплату производить к назначенной нетрудоспособному гражданину пенсии.

4. Я предупрежден:

о необходимости в течение пяти дней извещать территориальный орган ПФР об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления компенсационной выплаты:

- о смерти нетрудоспособного лица или признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим;

- о прекращении осуществления ухода лицом, осуществлявшим уход;

- о назначении лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера;

- о назначении лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;

- о выполнении нетрудоспособным гражданином либо лицом, осуществляющем уход, оплачиваемой работы;

- о помещении нетрудоспособного гражданина в государственное или муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;

- о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом, родительских прав;

____________________________________________________________________________________

(указывается иное)

_____________________________________________________________________________________
5. К заявлению прилагаются документы:


№ п/п

Наименование документа




























Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (его представителя)

Расшифровка подписи

(фамилия, инициалы)










ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ, О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

1. В разделе 1 указываются сведения о гражданине, которому назначается ежемесячная компенсационная выплата.

В случае подачи заявления лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином, о назначении ежемесячной компенсационной выплаты представителем дополнительно заполняется раздел 2 заявления.

1.1. Сведения, предусмотренные разделом 1, указываются в соответствии с правилами заполнения соответствующих данных раздела 1 заявления о назначении пенсии (переводе с одного вида пенсии на другой).

1.2. В строке «В настоящее время:» делаются отметки в одном из квадратов «не работаю, работаю», в одном из квадратов «не являюсь, являюсь получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации» и в одном из квадратов «не получаю, получаю пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19.04.1991 № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации».

1.3. В строке «осуществляю с___ уход за нетрудоспособным гражданином» указывается дата, с которой трудоспособное лицо осуществляет уход за нетрудоспособным гражданином, а также фамилия, имя, отчество лица, за которым осуществляется уход, в именительном падеже в соответствии с документом, удостоверяющим его личность.

В строке «который относится к следующей категории: инвалид I группы; ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет; престарелый, нуждающийся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе; престарелый, достигший возраста 80 лет» делается отметка в одном из четырех квадратов.

2. Раздел 2 заполняется дополнительно к разделу 1 в случае подачи заявления лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином, о назначении ежемесячной компенсационной выплаты, представителем (доверенным лицом).

Сведения, предусмотренные разделом 2, указываются в соответствии с правилами заполнения соответствующих данных раздела 2 заявления о назначении пенсии (переводе с одного вида пенсии на другой).

3. В разделе 3 содержится обращение лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином (либо в его интересах представителя), о назначении ежемесячной компенсационной выплаты.

4. Раздел 4 содержит положения, о которых предупрежден гражданин (его представитель). При необходимости в строке «(указывается иное)» указываются другие положения: например, о необходимости безотлагательно сообщать территориальному органу ПФР об отчислении из образовательного учреждения (для граждан, обучающихся в образовательных учреждениях).

5. В разделе 5 «К заявлению прилагаются документы» указываются заявление нетрудоспособного гражданина о согласии на осуществление за ним ухода; документы лица, осуществляющего уход; документы нетрудоспособного гражданина, прилагаемые к заявлению.

5.1. В графе «№» п/п» указывается порядковый номер записи о наименовании документа (заявления).

5.2. В графе «Наименование документа» указываются наименования документов, прилагаемых к заявлению: заявление нетрудоспособного гражданина о согласии на осуществление за ним ухода; справка органа службы занятости о неполучении пособия по безработице; справка об учебе; трудовая книжка (с указанием фамилии и инициалов владельца трудовой книжки: лица, осуществляющего уход; нетрудоспособного гражданина). Например, «трудовая книжка Иванова И.И.».

6. В строке «Дата заполнения заявления» гражданином (его представителем) указывается дата заполнения заявления.

В строке «Подпись гражданина (его представителя)» гражданином (представителем) ставится подпись, которой подтверждаются достоверность указанных в заявлении сведений.

В строке «Расшифровка подписи» указываются фамилия и инициалы гражданина (его представителя), подписавшего заявление.
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
заявление нетрудоспособного гражданина о согласии

на осуществление за ним ухода
1. _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного гражданина)


Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №













проживающий (ая) в Российской Федерации:


адрес места жительства







адрес места пребывания







адрес фактического проживания







номер телефона







Наименование документа, удостоверяющего личность




Серия, номер




Дата выдачи




Кем выдан




Дата рождения




Место рождения





В настоящее время: (сделать отметку в соответствующем квадрате)





не работаю,




работаю;




  1   2   3

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Заявление лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином, о назначении ежемесячной компенсационной выплаты iconАдминистративный регламент
Назначение и выплата ежемесячной денежной выплаты вдовам участников Великой Отечественной войны

Заявление лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином, о назначении ежемесячной компенсационной выплаты iconОб особенностях реализации закона самарской области
Категории граждан, имеющих право на получение ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения

Заявление лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином, о назначении ежемесячной компенсационной выплаты iconКемеровской области
Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги «Предоставление ежемесячной денежной выплаты отдельным...

Заявление лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином, о назначении ежемесячной компенсационной выплаты iconФотография
Для несовершеннолетних: фамилия, имя, адрес (если отличается от адреса кандидата) и гражданство лица, осуществляющего права родителя...

Заявление лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином, о назначении ежемесячной компенсационной выплаты iconИменем российской федерации
Панкратова М. В., рассмотрев гражданское дело по заявлению военнослужащего войсковой части майора юстиции Цурпалюка В. Р. об оспаривании...

Заявление лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином, о назначении ежемесячной компенсационной выплаты iconСписок примерных тем курсовых работ по дисциплинам кафедры
Гражданско-правовой статус гражданина, осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица

Заявление лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином, о назначении ежемесячной компенсационной выплаты iconУстановление ежемесячной денежной выплаты лицам, прибывшим на территорию...
В соответствии с законодательством Российской Федерации граждане из числа ветеранов, инвалидов и лиц, подвергшихся воздействию радиации...

Заявление лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином, о назначении ежемесячной компенсационной выплаты iconПеречень примерных тем дипломных работ по дисциплинам кафедры
Гражданско-правовой статус гражданина, осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица в Российской...

Заявление лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином, о назначении ежемесячной компенсационной выплаты iconТема Уход за больными
Понятие ухода. Основы ухода за больными. Общие правила ухода. Роль правильного ухода в выздоровлении больных Особенности ухода за...

Заявление лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином, о назначении ежемесячной компенсационной выплаты iconКомпенсация по уходу за нетрудоспособными гражданами
Федерации от 13. 05. 2008 года №774 «О дополнительных мерах социальной поддержки лиц, осуществляющих уход за нетрудоспособными гражданами»...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Право





При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
p.120-bal.ru
Поиск